Библейский Израиль

Многие из лекарств от гипертонии назначаются в паре с другими лекарствами, а также в виде комбинированных препаратов. Потому что два грамотно подобранных лекарства, понижающих давление, относящиеся к разным группам, обычно оказывают более выраженный эффект, чем каждый из них по отдельности. Часто бывает, что лекарства от гипертонии, относящиеся к разным группам, нейтрализуют побочные эффекты друг друга. В связи с этим, каждому гипертонику желательно изучить информацию о сочетаемости различных лекарств для нормализации кровяного давления.

Таблетки от гипертонии, в которых содержатся сразу два действующих вещества из различных классов, появились на фармацевтическом рынке еще с 1960-х годов. Но первые выпущенные комбинированные препараты от гипертонии содержали чрезмерно высокие дозы действующих веществ. Взгляды ученых и практикующих врачей на лечение гипертонии с помощью комбинированных лекарств со временем эволюционировали в сторону снижения дозировки, при сохранении эффективности и уменьшении побочных эффектов. Исследования подтвердили, что если гипертоники принимают комбинированные лекарства от гипертонии, то они добиваются нормализации артериального давления, даже если в их рецепте были значительно снижены дозы всех действующих веществ.

Продолжают накапливаться доказательства, что у подавляющего большинства больных гипертонией эффективный контроль артериального давления может быть достигнут только путем сочетания по крайней мере двух лекарств, понижающих давление. Таким образом, добавление таблеток из другого класса к первоначально назначенным следует рассматривать в качестве рекомендуемой стратегии лечения, за исключением случаев, когда первоначальный препарат нужно отменить из-за появления значительных побочных эффектов или полного отсутствия снижения артериального давления у пациента.

Даже в начале лечения комбинация сразу двух лекарств от гипертонии может обеспечить преимущества, особенно у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском, у которых может быть желательным быстрое снижение артериального давления.

Когда это возможно, следует отдавать предпочтение использованию фиксированных комбинаций (или одной таблетки), так как упрощение режима лечения увеличивает приверженность к нему.





Имеется несколько комбинаций двух лекарств от гипертонии, наиболее подходящих для клинического использования. Доказательства уменьшения частоты осложнений гипертонии у пациентов были получены для следующих комбинаций:

• диуретик + ингибитор АПФ;
• диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II;
• диуретик + антагонист кальция;
• ингибитор АПФ + антагонист кальция;
• блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция.

Эти комбинации препаратов могут быть рекомендованы для приоритетного использования.

Несмотря на доказательства уменьшения частоты осложнений, комбинация «бета-блокатор + диуретик» способствует развитию диабета у предрасположенных пациентов. Поэтому ее следует использовать как можно реже, за исключением случаев, когда она необходима по другим причинам.

Использование комбинации «ингибитор АПФ + блокатор рецепторов ангиотензина II» на сегодняшний день не рекомендуется. Такая комбинация дает сомнительное усиление эффекта со стойким увеличением риска серьезных побочных действий.

Не менее чем у 15-20 % больных-гипертоников контроль артериального давления не может быть достигнут при помощи комбинации двух лекарств. В том случае, когда требуется три препарата, наиболее рационально сочетание блокатора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II), антагониста кальция, а также диуретика в эффективной дозе.

Преимущество лечения гипертонии комбинированными лекарствами над использованием одного-единственного препарата может быть частично связано с тем, что любое лекарство, которое назначают для монотерапии, окажется заведомо неэффективным или слабо эффективным у некоторого процента пациентов. Значит, его сочетание с другим эффективным лекарством у таких больных должно снизить давление сильнее, чем удвоение дозы неэффективных таблеток. При этом вполне возможно, что назначение двух лекарств от гипертонии вместе приведет к приему пациентом одного бесполезного. Но сейчас подбор самой эффективной монотерапии для каждого конкретного гипертоника является слишком кропотливым, длительным и трудным для выполнения. Врачи надеются, что в будущем фармакогенетика поможет рутинно разрешать эту проблему.

С точки зрения улучшения здоровья всего населения, признано целесообразным существенно увеличить использование комбинированного лечения гипертонии во врачебной практике. На сегодняшний момент, врачи назначают пациентам комбинированные лекарства от гипертонии не так часто, как следовало бы. Если изменить ситуацию, то это могло бы способствовать существенному улучшению контроля артериального давления у больных, по сравнению с нынешними слабыми его показателями по всему миру.

Стоит ли начинать лечение гипертонии с комбинированных лекарств?

Эксперты рекомендует в качестве начального лечения гипертонии назначать комбинации двух препаратов, если у пациента высокий первоначальный уровень артериального давление, а также если больной классифицируются как имеющий высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск. Это может быть, если у пациента уже диагностировали поражения внутренних органов, сахарный диабет, заболевания почек или сердечно-сосудистые заболевания. Рекомендация по интенсивному стартовому лечению гипертонии была основана на следующих аргументах:

1. Комбинированные лекарства могут помочь нормализовать артериальное давление в большей степени и быстрее достичь целевых его показателей.
2. При наличии у пациента высокого риска опасное осложнение гипертонии может возникнуть внезапно, в любой момент. Такая ситуация требует, чтобы снижение артериального давления было достигнуто без чрезмерной задержки.
3. При комбинированной терапии с самого начала лечения гипертонии реже наблюдается отказ пациентов от дальнейшего лечения. Вероятно, потому, что прекращение приема лекарств (весьма распространенное явление) в значительной степени вызывается разочарованием, которое испытывает больной, если монотерапия гипертонии ему не помогает.

Предпочтительные комбинации лекарств от гипертонии

Результаты масштабных исследований, опубликованные в 2009-2010 годах, предоставили важные дополнительные сведения о преимуществах и недостатках различных комбинаций двух лекарств для лечения артериальной гипертонии. Новая доступная информация и ее важность для врачебной практики обсуждаются ниже.

Комбинации «ингибитор АПФ + диуретик»

В ходе исследования PROGRESS было установлено, что совместное применение ингибитора АПФ периндоприла и тиазидоподобного диуретика индапамида имеет больший эффект по снижению артериального давления, чем ингибитор АПФ в отдельности. Эта комбинация препаратов гораздо лучше предупреждает возникновение повторного инсульта у пациентов. Кроме того, больные хорошо переносили лечение комбинацией лекарств «периндоприл + индапамид». Общий уровень побочных эффектов был лишь немного больше, чем отмечали в контрольной группе пациентов, принимавших плацебо. Поэтому в течение всего исследования большинство пациентов (> 80%) продолжали придерживаться активной лекарственной терапии, которую им назначили врачи.

Что касается очень пожилых людей, то у подавляющего большинства таких пациентов в исследовании HYVET лечение гипертонии с помощью комбинации «индапамид + периндоприл» привело к значительному снижению артериального давления.
Также у стариков с гипертонией отмечалась более низкая частота возникновения сердечно-сосудистых осложнений и серьезных побочных действий, по сравнению с плацебо.

Комбинации «ингибитор АПФ + антагонист кальция»

Сочетание ингибитора АПФ и дигидропиридинового антагониста кальция было подвергнуто масштабным исследованиям. Ученые и врачи убедились в способности такой комбинации препаратов снижать артериальное давление у пациентов до целевого уровня у многих пациентов. Комбинацию недигидропиридинового антагониста кальция верапамила и трандолаприла (ингибитора АПФ) назначали больным с получением благоприятного эффекта, сопоставимого с сочетанием бета-блокатора и диуретика, но с гораздо меньшими побочными эффектами. Комбинация «амлодипин + периндоприл» была проверена в крупном исследовании ASCOT и оказалась более эффективной для снижения артериального давления и предотвращении сердечно-сосудистых осложнений, чем сочетание бета-блокатора с тиазидным диуретиком.

В исследовании ACCOMPLISH более 11 000 больных гипертонией с относительно повышенным сердечно-сосудистым риском были разделены на две группы. Одним назначили ингибитор АПФ беназеприл в сочетании с антагонистом кальция амлодипином. Другим - тот же беназеприл в комбинации с тиазидным диуретиком дихлотиазидом.

За всеми пациентами тщательно наблюдали в последущие 3 года. В обеих группах было установлено, что артериальное давление снижалось весьма эффективно. Средние его показатели на фоне лечения составляли 132,5/74,4 мм рт.ст. в группе “беназеприл + дихлотиазид” и на 1 мм рт. ст. меньше (131,6/73,З мм рт.ст.) — в группе “беназеприл + амлодипин”. Частота грозных побочных эффектов оказалась незначительной и практически одинаковой в обеих группах. Однако в группе пациентов, принимавших комбинацию «беназеприл + антагонист кальция», частота развития смертельных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений оказалась меньше, чем в группе больных, получавших беназеприл с дихлотиазидом. В первой группе значительно уменьшилась частота инфарктов.
Результат исследования ACCOMPLISH дал врачам доказательства целесообразности назначения при гипертонии комбинации ингибитора АПФ и антагониста кальция. Тем не менее, на сегодняшнем этапе было бы слишком поспешно делать вывод, что сочетание препаратов «ингибитор АПФ + антагонист кальция» во всех случаях действует лучше, чем комбинация ингибитора АПФ и диуретика.

Комбинация блокатора рецепторов ангиотензина II с антагонистом кальция или диуретиком

Блокаторы рецепторов ангиотензина II неоднократно назначались больным вместе с диуретиками в ряде исследований, которые документально подтвердили высокую эффективность этой стратегии лечения гипертонии. Но до сих пор не проводились исследования эффективности сочетания блокатора рецепторов ангиотензина II с антагонистом кальция для лечения гипертонии. Тем не менее, имеется достаточно практических доказательств того, что комбинирование блокатора рецепторов ангиотензина II с антагонистом кальция или диуретиком приводит к эффективному снижению артериального давления и обеспечивает высокий уровень его контроля у различных категорий больных гипертонией. Эти комбинации переносятся пациентами даже лучше, чем назначения ингибитора АПФ, потому что уменьшается частота сухого кашля и ангионевротических отеков. Они эффективно защищают внутренние органы от поражений вследствие осложнений гипертонии.

Комбинации ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II

Эксперты по лечению гипертонии предупреждают, что комбинация ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II не входит в список наиболее подходящих для назначения пациентам. Дело в том, что эти вещества влияют на артериальное давление хотя и на разных этапах, но посредством единого механизма, то есть через ренин-ангиотензиновую систему. Однако исследователи отмечают хорошие результаты назначения этой комбинации препаратов пациентам с протеинурией (выделением белка с мочой) при хроническом поражении почек или при диабете. Подчеркивается наличие у такой комбинации лекарств от гипертонии большего антипротеинурического действия чем при назначении ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II по отдельности.

Многие врачи полагают, что уменьшение протеинурии можно расценивать как проявление ренопротекции (защиты почек), т.е. замедляется развитие конечной (терминальной) стадии почечной недостаточности Тем не менее, если анализы показывают уменьшение выделения белка с мочой, то еще не следует торопиться воспринимать это как обязательный признак долгосрочного сохранения почечной функции и профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Особенно это замечание актуально для анализа результатов краткосрочных исследованиях.

Во всех проведенных исследованиях сочетание препаратов ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II заметно повышало частоту неприятных побочных эффектов: гиперкалиемии (повышенный уровень калия в крови) и возрастания уровня креатинина в сыворотке крови.

Лечение гипертонии с помощью комбинированных лекарств: выводы

Чем дальше, тем больше появляется научных доказательств в поддержку комбинированной лекарственной терапии в качестве самой эффективной стратегии лечения гипертонии. Если контроль артериального давления у пациента не был достигнут с помощью одного лекарства, то врачам рекомендуется назначать больному дополнительный препарат из другого класса. Исключением являются те случаи, когда стартовый препарат приходится заменять из-за побочных эффектов или отсутствия даже минимального снижения артериального давления.

Комбинация двух лекарств от гипертонии может быть подходящим вариантом и для начала лечения, особенно у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.

Если подходящие таблетки есть в продаже, то следует назначать пациентам преимущественно фиксированные комбинации двух препаратов в одной таблетке. Потому что упрощение режима терапии создает значительные удобства для больных. Уменьшение количества таблеток, которые больному приходится глотать ежедневно, улучшает приверженность пациентов к лечению.

Наконец, в нашей статье дается предостережение против назначения сочетания ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. По крайней мере, это касается пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском. В исследованиях также была продемонстрирована эффективность снижения давления с помощью сочетания бета-блокатора и диуретика. Но такая комбинация препаратов чаще приводила к новым случаям диабета у предрасположенных больных.

Врачу следует знать, что не менее 15-20% больных требуется принимать более чем два лекарства от гипертонии одновременно. Иначе они не смогут достигнуть эффективного снижения артериального давления. Какие рецепты выписывать в таких случаях? Сочетание блокатора ренин-ангиотензиновой системы, антагониста кальция и тиазидного (или тиазидоподобного) диуретика может быть рациональной комбинацией из 3-х препаратов. Хотя и другие лекарства, такие как бета-блокаторы или альфа-блокаторы, могут быть использованы в многокомпонентных схемах, в зависимости от ситуации конкретного пациента.



Источник информации:
сайт http://lechenie-gipertonii.info

---